İnme Sonrası Rehabilitasyon: Değerlendirme ve Süreç

# Felç (İnme) Sonrası Rehabilitasyon

İnme sonrası rehabilitasyon; kişinin hareket, denge, yürüme, kol ve el kullanımı, günlük yaşam aktiviteleri, dayanıklılık ve toplumsal rollerindeki güçlüklerin değerlendirilerek güvenli ve anlamlı hedefler doğrultusunda çalışılmasıdır.

Süreç yalnızca zayıf kasları güçlendirmekten ibaret değildir. İnmenin etkilediği beyin bölgesi, belirtilerin şiddeti, kişinin tıbbi durumu, bilişsel ve iletişim becerileri, ev ortamı, önceki yaşam rolleri ve kişisel hedefleri rehabilitasyon planını değiştirir. [1, s. 611–617]

Felç veya inme nedir?

İnme, beynin bir bölümüne giden kan akımının kesilmesi veya bir beyin damarının yırtılması sonucunda gelişen ani nörolojik işlev kaybıdır.

İskemik inme, bir damarın tıkanması veya beyin dokusuna yeterli kan ulaşmamasıyla ilişkilidir. Hemorajik inme ise damar yırtılması ve beyin dokusu içinde veya çevresinde kanama meydana gelmesidir. [1, s. 592–594]

İnmenin oluşturduğu etkiler yalnızca kol veya bacak güçsüzlüğüyle sınırlı kalmayabilir. Duyu, görme, denge, konuşma, dili anlama, dikkat, hafıza, yutma, duygu durumu ve günlük karar verme becerileri de etkilenebilir. [1, s. 593, 601–609]

Halk arasında “felç” kelimesi sık kullanılır. Ancak felç, farklı nedenlerle oluşabilen hareket kaybını da ifade edebilir. Bu yazıda “felç sonrası” ifadesi, inme sonrası gelişen nörolojik etkiler bağlamında kullanılmaktadır.

Kişi günlük yaşamda ne fark edebilir?

İnme sonrasında görülen sorunlar kişiden kişiye büyük ölçüde değişir. Bir kişi bağımsız yürüyebilir ancak elini günlük işlerde yeterince kullanamayabilir. Başka biri kas gücünü kısmen koruduğu hâlde denge, dikkat veya hareket planlama sorunları nedeniyle yardıma ihtiyaç duyabilir.

Günlük yaşamda şu güçlükler fark edilebilir:

• Yatakta dönme, doğrulma veya oturmaya gelme
• Oturmadan ayağa kalkma
• Yatak, sandalye, tuvalet veya araç arasında transfer yapma
• Ayakta dengede kalma veya yön değiştirme
• Yürüme hızının azalması, ayağın takılması veya adımların eşit olmaması
• Giyinme, banyo, kişisel bakım ve yemek yeme
• Kolun günlük işlerde az kullanılması
• Nesneleri tutma, bırakma veya yönlendirme
• Çabuk yorulma ve aktivite toleransının azalması
• Konuşma, söyleneni anlama veya uygun kelimeyi bulma
• Dikkat, hafıza, planlama veya güvenlik farkındalığında değişiklik
• Görsel alanın bir bölümünü fark etmeme veya vücudun bir tarafını ihmal etme
• Yutma güçlüğü, ağızdan salya gelmesi veya yiyecekleri yönetmede zorlanma

Günlük yaşam performansı; yalnızca kas gücüne değil, kişinin görevleri nasıl planladığına, çevredeki engellere, kullandığı stratejilere ve ihtiyaç duyduğu yardım miktarına da bağlıdır. [3, s. 63–73; 4, s. 88–93; 5, s. 138–145]

Nedenleri ve ilişkili durumlar

İnmenin temel mekanizması damarın tıkanması veya yırtılmasıdır. Tıkanma; damarın bulunduğu yerde oluşan pıhtı, başka bir bölgeden gelen emboli veya beyin kan akımındaki ciddi azalma ile ilişkili olabilir. Kanamalı inmede damar yırtılması ve çevre dokular üzerindeki basınç önemlidir. [1, s. 592–594]

Kitapta inme riskiyle ilişkili durumlar arasında hipertansiyon, diyabet, kalp ritim bozuklukları, yüksek kan yağları, tütün kullanımı ve kalp hastalıkları yer almaktadır. Bu faktörlerin değerlendirilmesi ve tıbbi yönetimi fizyoterapi egzersiz programından ayrı düşünülemez. [1, s. 594–595]

İnme sonrasında rehabilitasyonu etkileyebilen ilişkili sorunlardan bazıları şunlardır:

Kas güçsüzlüğü veya paralizi: Bir vücut yarısında belirgin olabileceği gibi daha hafif güç kaybı şeklinde de görülebilir.

Spastisite ve değişmiş kas tonusu: Kasların pasif harekete verdiği yanıt değişebilir. Bunun yanında seçici hareket kontrolü ve koordinasyon da bozulabilir.

Denge ve postür bozukluğu: Ağırlık dağılımı asimetrik olabilir. Kişi otururken, ayakta dururken veya bir göreve uzanırken dengesini korumakta zorlanabilir.

Duyu ve görme sorunları: Dokunma, eklem pozisyonu, ağrı-sıcaklık duyusu veya görsel alan etkilenebilir.

Afazi veya dizartri: Afazi, dilin anlaşılması veya kullanılmasındaki bozukluktur. Dizartri ise konuşma üretiminde görevli kasların kontrolündeki bozuklukla ilişkilidir.

Bilişsel ve algısal etkiler: Dikkat, hafıza, planlama, muhakeme, içgörü ve vücudun ya da çevrenin bir tarafını fark etme etkilenebilir.

Yutma güçlüğü: Yiyecek, sıvı veya tükürüğün güvenli biçimde yönetilmesini engelleyebilir ve aspirasyon riski oluşturabilir.

Yorgunluk ve düşük dayanıklılık: Kişinin egzersiz, yürüme ve günlük aktivitelerdeki performansını sınırlayabilir. [1, s. 604–609, 616–626]

Bu durumların varlığı, şiddeti ve birbirleriyle etkileşimi değerlendirilmeden yalnızca görünen yürüyüş bozukluğuna veya kas sertliğine göre program oluşturulması eksik kalabilir.

Fizyoterapi değerlendirmesinde neler incelenebilir?

İnme sonrası fizyoterapi değerlendirmesi tek bir kas testi veya yürüme gözleminden oluşmaz. Değerlendirme; kişinin hedefleri, mevcut işlevi, güvenliği ve yaşam ortamıyla ilişkilendirilmelidir.

Sağlık ve işlev öyküsü

Fizyoterapist şu alanları inceleyebilir:

• İnmenin tarihi, türü ve tıbbi süreç
• Önceki ve mevcut hastalıklar
• Kullanılan ilaçlar
• İnme öncesindeki hareket ve bağımsızlık düzeyi
• Ev, iş ve sosyal yaşam koşulları
• Aile ve bakım veren desteği
• Kişinin öncelikleri ve ulaşmak istediği aktiviteler
• Ağrı, yorgunluk, düşme veya aktivite sırasında ortaya çıkan belirtiler

Oturma ve ayakta durma dengesi

Kişinin destek almadan oturabilmesi, gövdesini hizalayabilmesi, ağırlık aktarabilmesi ve farklı yönlere güvenle uzanabilmesi incelenebilir.

Ayakta değerlendirmede statik denge kadar, adım atma, dönme, uzanma ve dışarıdan gelen bir dengesizliğe yanıt verme becerileri de önemlidir. [1, s. 616–618]

Yürüme ve fonksiyonel mobilite

Yürüme değerlendirmesinde şu özellikler gözlemlenebilir:

• Yardım veya gözetim ihtiyacı
• Yürüme hızı ve mesafesi
• Adımların uzunluğu ve zamanlaması
• İki taraf arasındaki yük aktarımı
• Ayağın yere teması ve yerden ayrılması
• Diz, kalça, ayak bileği ve gövdenin hareketi
• Yön değiştirme ve engel geçme
• Yardımcı cihaz veya ortez kullanımı
• Yorgunluk ve güvenlik

Yatak hareketleri, ayağa kalkma ve yüzeyler arası transferler de ayrıca incelenebilir. [1, s. 616–620; 5, s. 138–145; 6, s. 176–184]

Kol ve el kullanımı

Değerlendirme yalnızca eklemi hareket ettirebilme düzeyine bakmaz. Kolun gerçek yaşamda kullanılıp kullanılmadığı, nesneye uzanma, kavrama, bırakma ve iki el gerektiren görevler de değerlendirilebilir.

Omuz ağrısı, eklem hareket açıklığı, duyu kaybı, ödem, kas tonusu, seçici hareket kontrolü ve günlük görevlerde kolun ihmal edilmesi ayrı ayrı önem taşıyabilir. [1, s. 616–625; 8, s. 413–420]

Kas tonusu, kuvvet ve hareket kontrolü

Kas tonusu ile kas kuvveti aynı şey değildir. Bir kasta sertlik bulunması, o kasın günlük işlev için yeterli kuvvet ve koordinasyon üretebildiği anlamına gelmez.

Fizyoterapist şunları değerlendirebilir:

• Aktif ve pasif eklem hareketi
• İzole hareket oluşturma becerisi
• Kas kuvveti, güç üretme hızı ve dayanıklılık
• İstemsiz eşlik eden hareketler
• Koordinasyon ve hareket zamanlaması
• Yorgunluğun performans üzerindeki etkisi
• Kas ve eklem kısalığı riski

Duyu, görme ve bilişsel durum

Duyu veya görsel-algısal sorunlar, kişi yeterli kas gücüne sahip olsa bile güvenli hareketi bozabilir.

Dikkat, yönelim, hafıza, muhakeme ve güvenlik farkındalığı da egzersiz öğrenme ve evde bağımsız hareket etme becerisini etkileyebilir. Gerektiğinde değerlendirme; hekim, ergoterapist, dil ve konuşma terapisti, nöropsikolog ve diğer ekip üyeleriyle koordine edilir. [1, s. 615–626; 9, s. 537–626]

Dayanıklılık ve egzersize verilen yanıt

Yürüme veya egzersiz sırasında kalp hızı, kan basıncı, algılanan efor, dinlenme ihtiyacı ve belirtiler izlenebilir.

Test ve egzersiz yöntemi kişinin denge durumu, kalp-damar hastalıkları ve işlev düzeyine göre seçilmelidir. Kitap, protokollerin bireyselleştirilmesini ve gerektiğinde aralıklı dinlenme kullanılmasını vurgular. [1, s. 626]

Hareket, egzersiz veya rehabilitasyon sürecinde hangi ilkeler önemlidir?

1. Hedef, kişi için anlamlı bir göreve bağlanmalıdır

“Bacağı güçlendirmek” tek başına işlevsel bir hedef değildir. Bunun kişinin yaşamındaki karşılığı belirlenmelidir:

• Sandalyeden bağımsız kalkabilmek
• Tuvalete güvenle gidebilmek
• Ev içinde belirli bir mesafeyi yürüyebilmek
• Yemek hazırlarken ayakta kalabilmek
• Torunuyla yerde oturup yeniden kalkabilmek

Anlamlı hedefler motivasyonu artırabilir ve hangi hareketlerin çalışılması gerektiğini netleştirebilir. [3, s. 63–73]

2. Görevin kendisi çalışılmalıdır

Yürüme hedefleniyorsa yalnızca yatakta kas kuvveti çalışmak yeterli olmayabilir. Ayağa kalkma hedefleniyorsa kişinin gerçek sandalyesi, yüzey yüksekliği ve ayak yerleşimi de önemlidir.

Bu, izole egzersizlerin gereksiz olduğu anlamına gelmez. Eklem hareket açıklığı, kuvvet veya seçici hareket kontrolü belirli bir görevi sınırlıyorsa bunlar ayrıca ele alınabilir. Ancak çalışma tekrar günlük göreve bağlanmalıdır. [1, s. 627–630]

3. Görev, kişi ve çevre birlikte değerlendirilmelidir

Aynı kişi klinikte yüksek ve sert bir yataktan kalkabilirken evdeki alçak, yumuşak yataktan kalkamayabilir. Koridor genişliği, halı, merdiven, aydınlatma ve tutunma yüzeyleri performansı değiştirebilir.

Bu nedenle klinikte kazanılan becerinin ev veya toplum ortamına aktarılması ayrıca değerlendirilmelidir. [3, s. 63–73; 5, s. 140–145]

4. Tekrar gereklidir; ancak tekrarın niteliği de önemlidir

Motor beceri öğrenmek için pratik gerekir. Başlangıçta aynı görevin tekrar edilmesi performansın anlaşılmasını kolaylaştırabilir.

Daha sonra farklı yüzeyler, hızlar, yönler ve çevresel koşullar eklenerek değişken pratik yapılabilir. Bu çeşitlilik, becerinin yalnızca terapi salonunda değil gerçek yaşam koşullarında kullanılmasına yardımcı olabilir. [1, s. 627–629; 3, s. 71–73]

5. Zorluk kademeli artırılmalıdır

Çalışma çok kolay olduğunda yeterli uyaran oluşmayabilir. Aşırı zor olduğunda ise hareket kalitesi, güvenlik ve katılım bozulabilir.

İlerleme şu yollarla yapılabilir:

• Daha az fiziksel destek
• Daha değişken bir çevre
• Daha uzun mesafe veya süre
• Farklı yönlerde hareket
• Ek bir nesne taşıma veya kullanma
• Kapalı ve sessiz ortamdan daha gerçekçi ortama geçiş
• Denge ve dikkat gereksiniminin artırılması

Tek bir standart ilerleme sırası yoktur. [1, s. 627–631]

6. Geri bildirim bağımsızlığı desteklemelidir

Başlangıçta sözel, görsel veya fiziksel yönlendirme gerekebilir. Ancak yardım sürekli aynı düzeyde kalırsa kişi hareketi yalnızca fizyoterapistin yönlendirmesiyle yapmaya alışabilir.

Bu nedenle dışarıdan verilen geri bildirimin kademeli azaltılması ve kişinin kendi hareketini fark etmesinin desteklenmesi önemlidir. [1, s. 629]

7. Güvenlik korunmalıdır

Denge eğitimi kişiyi zorlamalıdır; ancak kontrolsüz düşme riski oluşturmamalıdır. Gerektiğinde yakın gözetim, uygun yardımcı cihaz, yürüme kemeri veya güvenlik sistemi kullanılabilir.

Yorgunluk, dikkat azalması ve tıbbi durum performansı değiştirebilir. Seansın ilerleyişi kişinin o günkü durumuna göre uyarlanmalıdır. [1, s. 613–614, 627–631]

8. Ev programı değerlendirmeye dayanmalıdır

Evde yapılacak çalışmaların görevi, zorluk düzeyi, destek miktarı ve güvenlik koşulları kişiye özel belirlenmelidir.

Herkes için geçerli tek bir inme egzersiz listesi konusunda yüklenen kaynaklar bu iddiayı yeterince desteklemiyor.

Her kişide yaklaşım neden farklıdır?

Aynı tanıya sahip iki kişide işlev düzeyi tamamen farklı olabilir.

Programı değiştirebilecek başlıca etkenler şunlardır:

• İnmenin yeri ve büyüklüğü
• Motor ve duyu kaybının şiddeti
• Denge ve yürüme kapasitesi
• Dikkat, hafıza ve farkındalık
• Dil ve iletişim becerileri
• Yutma güvenliği
• Kalp-damar ve solunum durumu
• Ağrı, yorgunluk ve eklem hareket kısıtlılığı
• Kişinin yaşı ve inme öncesi işlevi
• Ev ortamı ve sosyal destek
• Kişinin hedefleri ve yaşam rolleri
• Rehabilitasyona katılabilme düzeyi

Rehabilitasyonun erken döneminde tıbbi stabilite ve ikincil komplikasyonları önleme ön planda olabilir. Daha sonraki dönemlerde ev, toplum, iş ve sosyal yaşama katılım daha belirgin hedefler hâline gelebilir. [1, s. 611–617]

İyileşme çoğu kişide ilk haftalar ve aylarda daha hızlı olabilir. Bununla birlikte kitap, kronik dönemde de görev odaklı ve yeterli pratikle ölçülebilir değişimlerin görülebileceğini bildirmektedir. Bu durum belirli bir kişide ne kadar ilerleme olacağını önceden garanti etmez. [1, s. 651–652]