İnme Sonrası Denge Kaybı ve Düşme Riski

# İnme Sonrası Denge Kaybı ve Düşme Riski

Denge, yalnızca ayakta sabit durabilmek değildir.

Kişinin otururken, ayağa kalkarken, uzanırken, yürürken, yön değiştirirken ve beklenmedik bir dengesizliğe yanıt verirken vücudunu kontrol edebilmesi gerekir. İnme sonrasında bu kontrolün bir veya birkaç bileşeni bozulabilir.

Sonuç bazen belirgin bir düşme olur. Bazen kişi düşmez; ancak sürekli bir yere tutunur, etkilenen bacağına yük vermekten kaçınır veya günlük aktivitelerini düşme korkusu nedeniyle sınırlar.

İnme sonrası denge kaybı nedir?

Klinik kaynaklarda denge ve postüral kontrol terimleri çoğu zaman yakın anlamda kullanılır.

Postüral kontrol iki temel amacı içerir:

• Kararlılık: Vücudun ağırlık merkezini destek yüzeyi üzerinde kontrol edebilmek.
• Yönelim: Baş, gövde ve uzuvları yapılan göreve ve çevreye uygun biçimde hizalayabilmek.

Destek yüzeyi, ayakta dururken iki ayağın zeminde kapladığı alan; otururken ise kişinin oturduğu yüzey ve destek aldığı bölgeler olarak düşünülebilir.

Kişi sabit dururken ağırlık merkezi bu alanın içinde tutulur. Uzanma, ayağa kalkma veya adım atma sırasında ağırlık merkezi hareket eder. Denge, bu hareketi kontrollü biçimde yönetebilme becerisidir. [1, s. 381–385]

Statik ve dinamik denge arasındaki fark

Statik denge, belirli bir pozisyonu koruyabilmektir. Örneğin yatağın kenarında veya ayakta desteksiz durmak.

Dinamik denge, pozisyon içinde hareket ederken veya bir pozisyondan diğerine geçerken kontrolü sürdürebilmektir. Örneğin:

• Öne uzanmak
• Oturmadan ayağa kalkmak
• Dönmek
• Yürümek
• Basamak çıkmak
• Zeminden bir nesne almak

Kişi ayakta sabit durabiliyor olsa bile yön değiştirirken veya bir nesneye uzanırken dengesini kaybedebilir. Bu nedenle statik denge sonucu, günlük yaşam güvenliğini tek başına açıklamaz.

Önceden hazırlanan ve beklenmeyen denge tepkileri

Denge kontrolünün iki önemli biçimi vardır.

Anticipatory postüral kontrol

Kişi dengesini bozabilecek bir hareketten önce vücudunu hazırlar.

Örneğin ağır bir kapıyı çekerken, kapının oluşturacağı kuvvete karşı vücut ağırlığını önceden ayarlar. Bir nesneye uzanmadan önce gövde ve bacak kaslarının hazırlanması da buna örnektir.

Reaktif postüral kontrol

Beklenmeyen bir dengesizlik oluştuğunda kişi düzeltici yanıt verir.

Bu yanıt:

• Ayak bileğinden küçük bir düzeltme
• Kalçadan daha büyük bir hareket
• Koruyucu bir adım
• Bir yüzeye uzanma

şeklinde olabilir.

İnme sonrasında bu tepkiler gecikebilir, yetersiz olabilir veya uygun zamanda ortaya çıkmayabilir. [1, s. 383–388; 2, s. 617–619]

Kişi günlük yaşamda ne fark edebilir?

Otururken yana veya geriye düşme

Kişi yatağın kenarında, sandalyede veya tuvalette otururken gövdesini orta hatta tutmakta zorlanabilir.

Şunlar fark edilebilir:

• Bir tarafa doğru eğilme
• Sırt desteği olmadan oturamama
• Kolları kaldırınca dengenin bozulması
• Ayakkabı giyerken öne eğilememe
• Uzandıktan sonra tekrar orta hatta dönememe

Gövde kontrolündeki sorunlar transfer, ayakta durma ve yürüme becerilerini de etkileyebilir. [1, s. 349–380]

Oturmadan ayağa kalkarken düşme eğilimi

Kişi ayağa kalkarken:

• Ağırlığını çoğunlukla etkilenmeyen bacağa verebilir.
• Yeterince öne eğilemeyebilir.
• Hızla ve kontrolsüz biçimde ayağa kalkabilir.
• Ayakta duruşu kazanmadan yürümeye başlayabilir.
• Elleriyle mobilyayı çekerek kalkmaya çalışabilir.
• Ayağa kalktıktan hemen sonra yana veya geriye kayabilir.

Ayağa kalkmak, hem kuvvet hem de ağırlık merkezini ayaklar üzerine zamanında taşıma becerisi gerektirir.

Sandalyeye kontrolsüz oturma

Bazı kişiler sandalyeye yaklaşırken dönüşü tamamlamadan oturmaya çalışır veya bacakları yeterli kontrol sağlayamadığı için koltuğa doğru bırakır.

Bu hareket düşme olmasa bile güvenli ve kontrollü bir transfer değildir.

Stroke Rehabilitation kitabı, ayağa kalkma ile kontrollü biçimde oturmanın birbirine benzese de ayrı beceriler olduğunu ve birindeki gelişimin diğerine otomatik aktarılmayabileceğini belirtir. [1, s. 162–164]

Etkilenen bacağa ağırlık vermekten kaçınma

İnme sonrasında kişi ağırlığını çoğunlukla daha güçlü tarafa aktarabilir.

Bu durum:

• Ayakta asimetrik görünme
• Etkilenen tarafa uzanamama
• Etkilenen bacak üzerinde adım atacak kadar duramama
• Dönüş sırasında dengesini kaybetme
• Merdivende bir tarafa aşırı bağımlı olma

şeklinde görülebilir.

Asimetrik yük verme tek başına kas güçsüzlüğünden kaynaklanmayabilir. Duyu, korku, algı, motor kontrol ve önceki düşmeler de davranışı etkileyebilir. [1, s. 386–393]

Fazla sallanma

Kişinin gövdesi ayakta dururken öne-arkaya veya yanlara doğru normalden fazla hareket edebilir.

Bu hareket:

• Gözler kapandığında
• Ayaklar birbirine yaklaştırıldığında
• Yumuşak zeminde
• Baş çevrildiğinde
• Konuşma gibi ikinci bir görev eklendiğinde

artabilir.

Bu durum görsel, somatosensoriyel veya vestibüler bilgilerin kullanılmasındaki güçlükle ilişkili olabilir. Ancak yalnızca gözlemsel sallanma miktarından hangi sistemin bozuk olduğu belirlenemez.

Uzanırken dengesini kaybetme

Kişi mutfak dolabına, lavaboya veya kıyafetlerine uzanırken ağırlık merkezini destek yüzeyi içinde kontrol edemeyebilir.

Bazı kişiler gerçek kapasitesinden daha az uzanır. Bazıları ise güvenli sınırlarını aşarak dengesini kaybeder.

Bu nedenle kişinin algıladığı güvenli hareket sınırı ile gerçek stabilite sınırları aynı olmayabilir. [1, s. 390–393]

Dönüşlerde zorlanma

Düz bir hatta yürümek görece kolayken:

• Dar alanda dönme
• Tuvalete yaklaşma
• Sandalyenin önünde yön değiştirme
• Arkaya bakma
• Kapıdan geçme

daha zor olabilir.

Dönüş; iki bacak arasında hızlı ağırlık aktarımı, ayak yerleşimi, gövde rotasyonu, dikkat ve çevresel algı gerektirir.

Ani durma veya yön değiştirmeye yanıt verememe

Kişi yürürken önüne biri çıktığında veya bir engel fark ettiğinde yeterince hızlı duramayabilir.

Bu durum yalnızca bacak kuvvetiyle ilgili olmayabilir. Karar verme, hareketi başlatma, koordinasyon ve koruyucu adım tepkisi de önemlidir.

Yürürken konuşunca dengenin bozulması

Denge otomatik görünse de dikkat gerektirir.

Kişi tek başına yürürken daha iyi olabilir; ancak yürürken:

• Konuşma
• Sayma
• Telefon taşıma
• Başını çevirme
• Çevrede bir hedef arama

eklendiğinde yavaşlayabilir, durabilir veya dengesini kaybedebilir.

Bu tür çift görev sorunları, bilişsel ve motor gereksinimlerin aynı anda yönetilmesindeki güçlüğü gösterebilir.

Karanlıkta veya gözler kapalıyken belirgin kötüleşme

Görsel bilgi azaldığında kişi ayaklarından, eklemlerinden ve iç kulaktaki vestibüler sistemden gelen bilgiyi daha fazla kullanmak zorundadır.

Duyu veya vestibüler işlem sorunları varsa kişi:

• Gece tuvalete giderken
• Loş koridorda
• Duşta gözlerini kapatınca
• Başını yıkarken

daha güvensiz hissedebilir.

Düz olmayan zeminde zorlanma

Halı, eşik, çim, çakıl, rampa veya kaldırım ayağın ve gövdenin sürekli uyum sağlamasını gerektirir.

Klinikte düz zeminde ayakta durabilmek, farklı yüzeylerde güvenli olmak anlamına gelmez.

Düşme korkusu

Kişi düşmemiş olsa bile:

• Tek başına ayağa kalkmaktan kaçınabilir.
• Evden çıkmayı bırakabilir.
• Sürekli birine tutunabilir.
• Etkilenen bacağına yük vermeyebilir.
• Hareketlerini aşırı yavaşlatabilir.
• Daha önce yapabildiği işleri bırakabilir.

Düşme korkusu gerçek güvenlik riskine uygun olabilir. Bazen de kişinin yapabildiğinden daha az aktivite yapmasına ve zamanla daha fazla güç ve dayanıklılık kaybetmesine katkıda bulunabilir. [1, s. 165–166]

Farkında olmadan riskli davranma

Bazı kişiler dengesizliklerinin şiddetini yeterince fark etmeyebilir.

Şunlar görülebilir:

• Yardım beklemeden ayağa kalkma
• Tekerlekli sandalyenin frenini kullanmama
• Yürüteci geride bırakma
• Hızlı dönme
• Etkilenmeyen taraftaki engelleri fark ederken diğer taraftakileri kaçırma

Bu durumda sorun yalnızca fiziksel denge değil; dikkat, içgörü, dürtüsellik veya tek taraflı ihmal olabilir.

Nedenleri ve ilişkili durumlar

Kas güçsüzlüğü ve seçici hareket kaybı

Gövde, kalça, diz ve ayak bileği kaslarının yeterli kuvvet üretememesi ayakta durmayı ve koruyucu adım atmayı etkileyebilir.

Ancak denge yalnızca maksimum kas gücü değildir. Kasların:

• Doğru sırada
• Uygun hızda
• Yeterli büyüklükte
• Göreve uygun süreyle

devreye girmesi gerekir.

İnme sonrasında kas aktivasyonu gecikebilir ve kaslar arasında gereksiz eş kasılma oluşabilir. [2, s. 617–619]

Kas tonusu değişiklikleri

Gevşeklik, spastisite veya değişken kas tonusu ağırlık aktarımını ve postüral yanıtları etkileyebilir.

Artmış tonus, kişinin etkili denge tepkisi oluşturabildiği anlamına gelmez. Sert görünen bacak yine de uygun zamanda kuvvet üretmekte zorlanabilir.

Eklem hareket kısıtlılığı

Ayak bileği, diz, kalça veya gövde hareketi sınırlıysa kişi ağırlık merkezini güvenli biçimde taşıyamayabilir.

Örneğin ayak bileği hareketi sınırlı olan kişi küçük dengesizlikleri ayak bileği stratejisiyle kontrol etmek yerine gövdesini veya kalçasını aşırı kullanabilir.

Asimetrik hizalanma ve yük verme

Kişi başını, gövdesini veya pelvisini orta hatta tutamayabilir. Ağırlığını bir tarafa kaydırabilir veya destek yüzeyini gereğinden fazla genişletebilir.

Asimetrik duruş bazen doğrudan motor kaybın, bazen duyu veya algı bozukluğunun, bazen de düşme korkusunun sonucu olabilir.

Duyu kaybı

Ayak tabanı, bacak ve eklemlerden gelen bilgi denge için önemlidir.

Kişi:

• Ayağının zemindeki yerini
• Dizinin bükülü veya düz olduğunu
• Ağırlığının hangi tarafta bulunduğunu
• Zeminin eğimini

yeterince algılayamayabilir.

Görme bu eksikliği kısmen telafi edebilir; fakat karanlıkta veya gözler kapandığında sorun belirginleşebilir.

Görsel sorunlar

Görme keskinliği, görsel alan ve göz hareketlerindeki değişiklikler çevresel güvenliği etkileyebilir.

Kişi:

• Bir taraftaki engeli fark etmeyebilir.
• Basamağın kenarını yanlış değerlendirebilir.
• Hareket eden kalabalıkta yönünü koruyamayabilir.
• Başını çevirdiğinde dengesini kaybedebilir.

Vestibüler sistem ve baş dönmesi

Vestibüler sistem, baş hareketi ve yer çekimine göre vücut konumu hakkında bilgi sağlar.

İnme sonrasında bazı kişilerde:

• Baş dönmesi
• Çevrenin hareket ettiği hissi
• Baş hareketiyle dengesizlik
• Düz yürüyememe
• Geniş tabanla yürüme

görülebilir.

Her baş dönmesi aynı mekanizmadan kaynaklanmaz. Merkezi sinir sistemi, iç kulak, kan basıncı, ilaçlar ve başka tıbbi durumlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir. [1, s. 405–412]

Biliş, dikkat ve çift görev

Denge; dikkat, planlama ve tehlikeye uygun yanıt oluşturma becerisinden etkilenir.

Kişi basit ortamda ayakta durabilir; ancak konuşma, karar verme veya çevreyi tarama eklendiğinde performansı bozulabilir.

Tek taraflı ihmal ve algı bozuklukları

Tek taraflı ihmal, kişinin vücudunun veya çevrenin bir tarafındaki uyaranlara yeterince dikkat yöneltememesidir.

Bu kişi engellere çarpabilir veya bir tarafındaki ayağın konumunu fark etmeyebilir. Sorun yalnızca görme kaybı değildir.

Dikeylik algısı ve pushing davranışı

Bazı kişiler vücudun dik konumunu yanlış algılayabilir.

Etkilenen tarafa doğru eğilebilir, sağlam tarafıyla kendini itebilir ve simetrik konuma getirilmeye direnebilir. Bu durum sıradan bir kas güçsüzlüğü veya “inatçılık” olarak yorumlanmamalıdır. [1, s. 385–388]

Ortostatik hipotansiyon

Uzun süre yatma, sıvı durumu, bazı ilaçlar veya dolaşım yanıtındaki sorunlar nedeniyle ayağa kalkınca kan basıncı düşebilir.

Kişi:

• Baş dönmesi
• Göz kararması
• Hafiflik hissi
• Güçsüzlük
• Bayılma

yaşayabilir.

Bu tablo fiziksel denge bozukluğundan farklıdır; ancak düşmeye yol açabilir. Kalp hızı ve kan basıncının farklı pozisyonlarda ölçülmesi gerekebilir. [2, s. 61–62]

İlaçlar

Bazı ilaçların yan etkileri arasında baş dönmesi, sedasyon, tansiyon düşmesi, ataksi veya güçsüzlük bulunabilir.

Klinik yorum: Yeni ilaç başlanmasından veya doz değişikliğinden sonra denge belirgin biçimde bozulmuşsa durum ilaçları kendi kendine keserek değil, reçeteyi düzenleyen sağlık profesyoneliyle görüşülerek değerlendirilmelidir.

Çevresel riskler

Düşme riski yalnızca kişiden kaynaklanmaz.

Şu çevresel özellikler önemli olabilir:

• Yetersiz veya parlama yapan aydınlatma
• Gevşek halılar
• Dar ve eşyalı geçiş yolları
• Kaygan banyo zemini
• Uygun olmayan sandalye veya yatak yüksekliği
• Tutunma yüzeyi bulunmaması
• Düzensiz merdivenler
• Kablo veya eşikler
• Yardımcı cihazın erişilemeyecek yerde olması

[1, s. 690–709]

Fizyoterapi değerlendirmesinde neler incelenebilir?

1. Düşme ve düşmeye yakın olayların öyküsü

Değerlendirmede yalnızca “düştünüz mü?” sorusu yeterli değildir.

Şunlar incelenebilir:

• Kaç kez düştüğü
• Son düşmenin ne zaman olduğu
• Düşmenin hangi görev sırasında gerçekleştiği
• Hangi yöne düştüğü
• Yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığı
• Baş dönmesi veya bilinç değişikliği olup olmadığı
• Düşmeye yakın olaylar
• Düşme sonrasında aktivitesini azaltıp azaltmadığı
• Düşme korkusu
• Yaralanma veya ağrı oluşup oluşmadığı

Bakım verenin gözlemleri, biliş veya iletişim sorunu bulunan kişilerde ayrıca önemlidir.

2. Kişinin denge güveni

Kişinin kendi güvenlik algısı sorulabilir:

• Ev içinde yürürken ne kadar güvende hissediyor?
• Merdiven, kalabalık veya banyo gibi ortamlardan kaçınıyor mu?
• Kapalı alanda rahat fakat dışarıda güvensiz mi?
• Gerçek kapasitesinden daha fazla mı, daha az mı risk alıyor?

Activities-Specific Balance Confidence Scale gibi öz bildirim araçları, farklı günlük görevlerde algılanan denge güvenini inceleyebilir. [1, s. 388–389]

3. Oturma dengesi ve gövde kontrolü

Fizyoterapist şunları inceleyebilir:

• Desteksiz oturma
• Baş ve gövde hizalanması
• Ayakların destek yüzeyine teması
• Öne, yana ve arkaya uzanma
• Kolları hareket ettirirken gövde kontrolü
• Dengesizlikten sonra orta hatta dönme
• Yataktan oturmaya geçme

Oturma dengesi yetersizse doğrudan zor ayakta durma görevlerine geçmek güvenli olmayabilir.

4. Ayakta hizalanma ve yük dağılımı

Ayakta:

• Başın ve gövdenin orta hatta olup olmadığı
• Omuz ve pelvis hizası
• Ayakların konumu
• Destek yüzeyinin genişliği
• Etkilenen ve etkilenmeyen bacağa verilen yük
• Dizlerin ve ayak bileklerinin konumu
• Ellerden destek ihtiyacı

incelenebilir.

İki ayrı baskül, klinik gözlem veya uygun ölçüm sistemleri taraflar arasındaki yük dağılımını incelemek için kullanılabilir. [1, s. 390–393]

5. Stabilite sınırları

Stabilite sınırları, kişi adım atmadan veya bir yere tutunmadan ağırlık merkezini ne kadar hareket ettirebildiğini ifade eder.

Kişiden farklı yönlere:

• Ağırlık aktarması
• Uzanması
• Bir nesneye dokunması
• Zeminden nesne alması

istenebilir.

Yalnızca ne kadar uzağa gittiği değil, hareketi nasıl yaptığı ve başlangıç konumuna kontrollü dönüp dönemediği de önemlidir.

6. Statik denge

Farklı koşullarda duruş değerlendirilebilir:

• Geniş veya dar ayak pozisyonu
• Oturma veya ayakta durma
• Ellerden destekli veya desteksiz
• Gözler açık
• Güvenli koşullarda görsel bilginin azaltılması
• Sert veya farklı destek yüzeyleri

Bu koşullar kişinin hangi duyusal bilgiye aşırı bağımlı olabileceğini anlamaya yardım edebilir.

7. Dinamik denge

Şu görevler değerlendirilebilir:

• Oturmadan ayağa kalkma
• Kontrollü oturma
• Dönme
• Uzanma
• Adım atma
• Yön değiştirme
• Engelden geçme
• Merdiven
• Yerden nesne alma
• Bir nesne taşırken yürüme

8. Anticipatory postüral kontrol

Kişi kendi başlattığı bir hareketten önce dengesini hazırlayabiliyor mu?

Örneğin:

• Kolu kaldırma
• Kapı çekme
• Bir nesne taşıma
• Ayağını basamağa koyma
• Topa vurmak için bacağını kaldırma

sırasında gövde ve destek bacağının zamanlaması incelenebilir.

9. Reaktif denge ve koruyucu adım

Fizyoterapist uygun güvenlik önlemleri altında küçük ve kontrollü dengesizlikler oluşturarak şunları inceleyebilir:

• Tepki başlayabiliyor mu?
• Tepki zamanında mı?
• Hareketin büyüklüğü yeterli mi?
• Ayak bileği veya kalça stratejisi kullanılıyor mu?
• Koruyucu adım atılabiliyor mu?
• Bir yüzeye güvenli biçimde uzanabiliyor mu?

Bu değerlendirme evde bir aile üyesinin kişiyi itmesiyle yapılmamalıdır.

10. Görsel, somatosensoriyel ve vestibüler sistemler

Değerlendirme şu alanları içerebilir:

• Görme keskinliği
• Görsel alan
• Göz hareketleri
• Hafif dokunma
• Basınç
• Eklem pozisyonu
• Hareket duyusu
• Baş hareketiyle ortaya çıkan belirtiler
• Farklı duyusal koşullarda denge

[1, s. 390–393]

11. Kas kuvveti, tonus ve eklem hareketi

Gövde ve alt ekstremitelerde:

• Aktif hareket
• Pasif hareket
• Kuvvet
• Seçici kontrol
• Kas tonusu
• Ağrı
• Eklem kısıtlılığı

incelenebilir.

Bu ölçümler denge testinden ayrı değil, test sırasında gözlenen davranışı açıklamak için kullanılır.

12. Yürüme ve dönüş

Kişinin:

• Yürüme hızı
• Adım özellikleri
• Dönüş güvenliği
• Ayağın takılması
• Etkilenen bacağa yük verme
• Ani durma ve başlama
• Yardımcı cihaz kullanımı
• Farklı yüzeylerde performansı

değerlendirilebilir.

13. Çift görev

Timed Up and Go testinin bilişsel veya manuel görev eklenen varyasyonları gibi değerlendirmeler kullanılabilir.

Kişinin tek görevdeki performansı ile konuşurken, sayarken veya nesne taşırken gösterdiği performans karşılaştırılabilir.

14. Standart ölçüm araçları

Klinik duruma göre şu araçlardan bazıları seçilebilir:

• PASS: Yatma, oturma, ayakta durma ve pozisyon değiştirme becerilerini inceler.
• Berg Denge Ölçeği: Günlük yaşama benzeyen statik ve dinamik denge görevlerini içerir.
• Functional Reach: Kişinin destek yüzeyi içinde kontrollü biçimde ne kadar uzanabildiğini inceler.
• Timed Up and Go: Sandalyeden kalkma, yürüme, dönme ve tekrar oturma süresini ve kalitesini değerlendirir.
• Activities-Specific Balance Confidence Scale: Kişinin farklı günlük görevlerdeki denge güvenini sorgular.

Hiçbiri tek başına bütün düşme riskini açıklamaz. Sonuçlar düşme öyküsü, biliş, duyu, çevre ve gerçek işlevle birlikte yorumlanmalıdır. [2, s. 213–219, 617–619]

15. Kalp hızı ve kan basıncı

Ayağa kalkınca baş dönmesi, göz kararması veya bayılma hissi varsa pozisyon değişiklikleri sırasında kalp hızı ve kan basıncı incelenebilir.

Bu değerlendirme fiziksel denge bozukluğu ile dolaşıma bağlı semptomları ayırt etmeye yardım edebilir. [2, s. 61–62]

16. Ev ve günlük ortam

Gerçek ortamda şu özellikler değerlendirilebilir:

• Yatak ve sandalye yüksekliği
• Tuvalet ve duş alanı
• Tutunma yüzeyleri
• Merdiven ve giriş
• Eşikler
• Halılar
• Aydınlatma
• Kapı genişliği
• Yardımcı cihazın kullanıldığı alan
• Evdeki diğer kişiler ve bakım desteği

Hareket, egzersiz veya rehabilitasyon sürecinde hangi ilkeler önemlidir?

1. Denge kişinin zorlandığı görev içinde çalışılmalıdır

Ayakta sabit durmak gelişse bile bu kazanım otomatik olarak:

• Dönmeye
• Yürümeye
• Tuvalet transferine
• Basamak çıkmaya
• Dolaba uzanmaya

aktarılmayabilir.

Bu nedenle hedef hangi görevse denge o görevin gereklilikleri içinde de çalışılmalıdır. [2, s. 629–632]

2. Güvenlik, zorluğu tamamen ortadan kaldırmak anlamına gelmez

Denge eğitimi gelişim sağlayacak kadar zorlayıcı olmalıdır; ancak kontrolsüz düşme tehlikesi oluşturmamalıdır.

Klinik ortamda:

• Yakın koruma
• Yürüme kemeri
• Paralel bar
• Duvar veya sabit destek
• Gerektiğinde güvenlik askısı
• Birden fazla profesyonelin koruması

kullanılabilir.

Bunlar, aynı egzersizlerin evde gözetimsiz uygulanabileceği anlamına gelmez. [2, s. 384–389]

3. Başlangıç noktası kişinin gerçek kapasitesine göre seçilmelidir

Bir kişi yatak kenarında oturmayı çalışırken başka biri:

• Dönüş
• Engelden geçme
• Merdiven
• Çift görev
• Toplum içi yürüme

üzerinde çalışabilir.

Aynı tanıya sahip kişiler için aynı başlangıç noktası uygun değildir.

4. Ağırlık aktarma anlamlı görevlerle birleştirilebilir

Ağırlık aktarma yalnızca sağa-sola sallanmak şeklinde yapılmak zorunda değildir.

Şu görevlerin içine yerleştirilebilir:

• Masadan nesne almak
• Dolaba uzanmak
• Giyinmek
• Lavaboda kişisel bakım yapmak
• Basamağa ayak koymak
• Yan adım atmak

Bu yaklaşım, hareketin günlük yaşamdaki karşılığını korur. [1, s. 394–403]

5. Statik ve dinamik denge ayrı ayrı ilerletilmelidir

Statik çalışmada pozisyonu koruma hedeflenir.

Dinamik çalışmada:

• Uzanma
• Ağırlık aktarma
• Ayağa kalkma
• Adım atma
• Dönme
• Eğilme
• Yerden nesne alma

gibi hareketler eklenir.

6. Destek yüzeyi kademeli değiştirilebilir

Zorluk şu yollarla artırılabilir:

• Ayakları birbirine yaklaştırmak
• Kol desteğini azaltmak
• Farklı yüzeyler kullanmak
• Gövde veya kolları hareket ettirmek
• Ağırlık merkezinin yüksekliğini değiştirmek
• Tek bacak desteğine yaklaşmak

Farklı yüzey veya dar destek alanı bütün kişiler için uygun değildir. Seçim düşme riski ve koruma düzeyine göre yapılmalıdır.

7. Duyusal koşullar değiştirilebilir

Denge sistemi görme, somatosensoriyel ve vestibüler bilgiler arasında seçim yapmayı öğrenmelidir.

Profesyonel gözetim altında:

• Görsel hedefi değiştirme
• Baş hareketleri
• Destek yüzeyini değiştirme
• Çevresel dikkati artırma

gibi yöntemler kullanılabilir.

Gözleri kapatma veya dengesiz zeminde durma, değerlendirme yapılmadan verilecek standart ev egzersizleri değildir.

8. Koruyucu adım tepkisi çalışılabilir

Düşme başladığında her zaman ayak bileği veya kalça hareketi yeterli olmaz. Kişinin hızlı ve uygun yönde adım atması gerekebilir.

Adım tepkileri:

• Öne
• Arkaya
• Yana
• Çapraz yönlere

kademeli olarak çalışılabilir.

Bu eğitim, profesyonel koruma ve uygun güvenlik sistemi gerektirir.

9. Reaktif denge eğitimi kontrollü olmalıdır

Dışarıdan küçük dengesizlikler kullanılarak reaktif yanıt çalışılabilir.

Uyarının:

• Yönü
• Hızı
• Büyüklüğü
• Beklenebilirliği

kişiye göre ayarlanmalıdır.

Kişiyi habersizce itmek veya evde “refleksini test etmek” güvenli bir yöntem değildir. [1, s. 394–402]

10. Yürüyüş içindeki denge ayrıca çalışılmalıdır

Yürüyüş sürekli postüral ayarlama gerektirir.

Program şu görevleri içerebilir:

• Hız değiştirme
• Ani durma
• Yön değiştirme
• Baş hareketleri
• Engel geçme
• Farklı zemin
• Nesne taşıma
• Çift görev

Ayakta yapılan denge çalışmasının yürüyüşe otomatik aktarılacağı varsayılamaz. [2, s. 406–409]

11. Kuvvet ve eklem hareketi destekleyici olarak ele alınmalıdır

Kas kuvveti veya ayak bileği hareketi dengeyi sınırlıyorsa bunlar ayrıca çalışılabilir.

Ancak yalnızca yatakta kuvvetlendirme yaparak gerçek yaşam denge görevlerinin kendiliğinden gelişeceği söylenemez.

12. Düşme korkusu yok sayılmamalıdır

Kişiye yalnızca “korkma” demek yeterli değildir.

Denge güveni:

• Görevin açıklanması
• Güvenlik önlemlerinin gösterilmesi
• Başarılabilir zorluk
• Kademeli maruz kalma
• Ölçülebilir gelişimin paylaşılması
• Kişinin hedef belirlemeye katılması

ile desteklenebilir.

Aşırı koruma da kişinin bağımsızlığını gereksiz yere azaltabilir. Güvenlik ve aktif katılım birlikte planlanmalıdır.

13. Çevre düzenlemesi rehabilitasyonun bir parçasıdır

Düşme önleme yalnızca kişiye egzersiz vermek değildir.

Evde:

• Aydınlatma
• Geçiş yolları
• Halılar
• Banyo güvenliği
• Merdivenler
• Sandalye ve yatak yüksekliği
• Yardımcı cihazın erişimi

değerlendirilebilir. [1, s. 690–709]

14. Tek bir standart program yoktur

İnme sonrası herkes için aynı:

• Duruş süresi
• Tekrar sayısı
• Egzersiz sırası
• Dengesiz yüzey
• Gözleri kapatma görevi
• Adım çalışması

önerilemez.

Yüklenen kaynaklar bu iddiayı yeterince desteklemiyor.

15. Yeniden değerlendirme yapılmalıdır

İlerleme yalnızca “daha iyi görünüyor” şeklinde değerlendirilmemelidir.

Şunlar takip edilebilir:

• Düşme ve düşmeye yakın olaylar
• Fiziksel yardım ihtiyacı
• Transfer güvenliği
• Standart test sonuçları
• Denge güveni
• Etkilenen tarafa yük verme
• Dönüş ve yürüme performansı
• Ev ve toplum içindeki bağımsızlık

Her kişide yaklaşım neden farklıdır?

Düşme riski tek bir değişkenden oluşmaz.

Programı değiştiren başlıca faktörler şunlardır:

• İnmenin yeri ve şiddeti
• Oturma ve gövde kontrolü
• Kas kuvveti ve seçici hareket
• Kas tonusu
• Eklem hareketi
• Duyu kaybı
• Görme ve göz hareketleri
• Vestibüler belirtiler
• Dikeylik algısı
• Tek taraflı ihmal
• Biliş ve dikkat
• Dürtüsellik veya düşük farkındalık
• Düşme öyküsü
• Düşme korkusu
• Ayağa kalkınca baş dönmesi
• İlaçlar
• Ağrı ve yorgunluk
• Yardımcı cihaz
• Ev ortamı
• Bakım veren desteği
• Kişinin günlük hedefleri

Bir kişide temel sorun etkilenen bacağa yük verememek olabilir. Başka bir kişi yük verebilir; ancak beklenmeyen dengesizlikte koruyucu adım oluşturamaz. Üçüncü bir kişide kas kuvveti yeterli görünürken tek taraflı ihmal nedeniyle çevresel risk artabilir.

Bu üç kişiye aynı programın verilmesi klinik gerekçeye dayanmaz.